Скажите, доктор

Гистерэктомия: этапы большого пути

Удаление матки – одна из самых горячих тем. Она окутана таким количеством мифов и вымыслов, что это даже трудно себе представить в наше время. Это удивительная ситуация, вокруг которой, с одной стороны, образовалось невероятное количество домыслов и заблуждений, а с другой стороны, остаются «за кадром» реальные проблемы, ошибки поведения, недостаточная подготовка к операции, отдаленные результаты и профилактика отдаленных последствий. И, конечно, нельзя пройти мимо знаменитого убеждения: «Ну, у меня же там уже ничего нет. Зачем идти к гинекологу?»

Эта статья адресована не только тем, кому операция еще предстоит, но и тем, кто через это уже прошел. Почему? Узнаете...
Сейчас много говорится о так называемом «информированном решении», соглашаться ли на гистерэктомию или нет. Большинство женщин еще в конце 20 века не имели таких возможностей, как сейчас. А нам повезло, потому что у нас есть доступ к информации и... различные методики, которые используются для выполнения операции. Для любой женщины, которая думает о том, чтобы решиться на гистерэктомию, рекомендуется потратить время на изучение видов операций, выполняемых сегодня, и обсудить их с врачом.
Мы представляем в этой статье анализ медицинской литературы последних лет из разных стран и крупнейших научных центров. Вы сможете найти список литературы в конце статьи, если захотите изучить медицинские первоисточники. А для начала, немного медицинской информации и терминов – не помешает?

Что такое гистерэктомия, и какие виды гистерэктомии бывают

Гистерэктомия – это наиболее частая гинекологическая операция в мире. Это удаление матки.

Есть несколько разновидностей операций по объему хирургического вмешательства:
  1. матка может удаляться полностью, вместе с яичниками и шейкой;
  2. удаление матки с сохранением шейки;
  3. удаление матки (с шейкой или без) с сохранением яичников.
 Считается, что в развитых странах удалению матки подвергаются трое женщин из тысячи. Ожидается, что разработка ряда новых методов лечения уменьшит количество выполняемых в настоящее время гистерэктомий.

Почему и как выполняют гистерэктомию

Около 10% гистерэктомий выполняются по онкологическим показаниям. Есть и небольшой процент женщин, которым удаление матки выполнено по ургентным (срочным, внеплановым) жизненно важным показаниям. Это отдельная тема, поскольку в таком случае операция происходит внезапно и женщина не может влиять на это решение, так как у нее просто нет другого выхода. Она оказывается в очень сложном положении, под давлением и диагноза, и его результата. Однако, к счастью, чаще всего эта операция проводится по плановым показаниям: фибромиома, эндометриоз, другие более редкие патологии.
Гистерэктомия: этапы большого пути
Женщинам важно знать, что гистерэктомию не нужно рассматривать как лечение первой линии, например, в случаях тяжелого менструального кровотечения. Гистерэктомия должна быть выполнена только тогда, когда более консервативные варианты лечения не сработали. Важно, чтобы у женщины была семья, дети, чтобы она принимала осознанное решение о невозможности беременности в будущем и, конечно, понимала риск, связанный с этим типом операции (1).

Виды оперативного вмешательства

Абдоминальная гистерэктомия. Доступ к органам малого таза хирург получает путем рассечения передней брюшной стенки – чаще всего горизонтально по линии бикини, но возможны, хотя редко, и вертикальные разрезы по срединной линии. Звучит страшно, но на самом деле это одна из самых освоенных операций в мире ˗ традиционный хирургический способ, использующийся уже много лет. Сейчас ему отдают предпочтение, когда предполагаются большие объемы операции – например, при крупных фибромиомах. Используется этот вид доступа и при злокачественных новообразованиях.  Основным преимуществом абдоминальной гистерэктомии является наименьшая частота повреждения мочевыводящих путей и кровеносных сосудов (2). Недостатком можно считать то, что этот метод, как правило, более болезнен в послеоперационном периоде.
Вагинальная (трансвагинальная) гистерэктомия. Впервые эта операция была сделана 120 лет назад. Первоначально она применялась при пролапсе (выпадении) матки, но со временем стала использоваться и при других патологиях. Сейчас все больше и больше хирургов овладевают этой методикой. Доступ обеспечивается через влагалище и имеет ряд преимуществ, в частности, более короткий и менее болезненный послеоперационный период и меньший процент инфекционных осложнений. В посление годы в медицинской литературе все чаще рекомендуют именно этот доступ, если позволяют размеры удаляемой матки.
 Лапароскопическая гистерэктомия. При этом варианте используется специальное оборудование, которое позволяет оперировать при помощи манипуляторов через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке. При наличии оборудования и профессиональной подготовки хирурга этот метод позволяет проводить и все виды гистерэктомий, и удаление яичников. В ряде случаев используют комбинацию трансвагинальной и лапараскопической хирургии. Лапарскопия позволяет сократить время пребывания в стационаре и значительно ускорить процесс выздоровления пациентов. Но техника выполнения операции требует от хирурга определенных навыков и сопровождается риском осложнений. Однако, по мнению ряда авторов, если трансвагинальный путь не представляется возможным, то лапароскопическая хирургия может рассматриваться как его достойная альтернатива.

«Резать или не резать?»

Именно это решение представляет наибольшую сложность как для самой женщины, так и для врача.
Никогда и ни при каких условиях нельзя давать совет о необходимости операции, не зная больного. Никто не имеет права «взвешивать все плюсы и минусы», не обладая той информацией, которой располагает лечащий врач. Если у вас возникли сомнения в компетентности вашего врача, найдите другого. Ваш случай уникален, поэтому не примеряйте на себя ситуации подруг, знакомых или случайных людей из соцсетей. Опять-таки, только с врачом вы определите объем оперативного вмешательства –  что удалять, а что сохранять.

Это сложное и эмоционально трудное решение. Но если проблема есть, то ее нужно решать. Тут уж не спрячешься.

Облегчает положение то, что в этом «путешествии» есть несколько этапов, постепенное прохождение через которые дает возможность психологически адаптироваться к ситуации. Сейчас мы вам их обрисуем. Встречайте – наш гугл- мэп!

Этап первый. Беседа с врачом.


Вы нашли хорошего врача, и он рекомендует вам гистерэктомию. Начните с правильной беседы с ним. Мы приводим список вопросов, которые надо задать врачу, и только врачу, сколько бы информации вы ни прочитали в интернете и ни получили от знакомых:
- Какой тип гистерэктомии рекомендуется мне и почему?
- Каковы показатели успеха или неудачи этого метода в моем случае?
- Какие органы у меня будут удалены?
- Изменится ли моя анатомия настолько, что это будет сказываться на сексе (как правило, нет, но вам следует это обсудить с врачом)?
- Будет ли метод хирургии абдоминальным, вагинальным или лапароскопическим?
- Где у меня предполагается разрез?
- Какой опыт владения разными техниками операций есть у хирурга?

На этом этапе не стесняйтесь, а в какой-то мере даже «подружитесь» с доктором.

Важно, чтобы в момент принятия решения у вас возникла взаимная симпатия. Вы хотите доверить доктору себя, а он ищет в вас союзника в предстоящем лечении, а не оппонента и не источник дополнительных проблем. Этот этап следует закончить предварительной договоренностью об операции и ее времени, которое вас обоих будет устраивать. Договоритесь с доктором так, чтобы у вас был его телефон (или телефон его ассистента). Вы не будете беспокоить его по пустякам, но, если возникнут препятствия (например, вы заболеете гриппом), то вы ему позвоните.

Этап второй. «Я решилась, я иду!»

В этот период все, что вам нужно, – это выбрать подходящее время для операции. Вам должно быть удобно, и вы должны быть здоровы (без насморка и кашля, как минимум).  Хорошо бы организовать свой быт и работу таким образом, чтобы около месяца после операции (при малоинвазивных операциях - меньше) вам не пришлось бы серьезно напрягаться и нервничать. В идеале, на это время вам нужен помощник и кто-то, кто будет о вас заботиться. Полюбите себя очень сильно, дайте себе возможность полностью восстановиться, выздороветь и начать новый этап.
Что делать в день и за несколько дней до операции, вам расскажет ваш доктор, но обязательно задайте вопросы и уточните все детали.  Вас ожидает встреча с анестезилогом. Сегодня уже нет необходимости рассказывать, чем занимается этот специалист во время операции, но надо понимать, что именно он отвечает за состояние вашего организма до и после.  Ему, как на исповеди, надо рассказать обо всех ваших заболеваниях, жалобах, проблемах со здоровьем.
 Гистерэктомия: этапы большого пути
Если вам трудно успокоиться, вы очень нервничаете и не можете с этим справиться, то не мучайтесь, свяжитесь с психиатром или психоневрологом. Да, именно с ним. Операция – это существенная психотравмирующая ситуация. И это нормально, что вы ищете помощи у профессионала.  Но не следует самостоятельно, без консультации с врачом принимать какие-либо успокаивающие медикаменты непосредственно перед операцией, даже если это «просто капельки». В крайнем случае позвоните анестезиологу. Только специалист знает, что можно принимать в таких случаях и когда надо отменить. Справедливости ради надо сказать, что во многих современных клиниках накануне операции дают специальные успокоительные средства, и вы можете заранее попросить об этом.

Этап 3. Разговор с мужем и с самой собой

«Моя жизнь была прекрасна до того момента, пока я не проснулась после хирургической операции. Я осознала, что мое тело стало неправильным, в нем больше нет жизни. Мне кажется, я не узнаю себя в зеркале. 
Муж забрал меня из больницы, и мы вернулись домой вместе, но с тех пор наши отношения разрушаются с каждым днем»...
Итак, когда решение принято, и хирургическое лечение является самым правильным шагом – как смириться с потерей этого органа? И еще вопрос, который встанет перед вами: говорить или не говорить мужу (партнеру) о том, что вам собираются удалить матку?
Гистерэктомия: этапы большого пути
Если у вас достаточно близкие отношения, то ваш мужчина, наверняка, знает, когда у вас «эти» дни, и заметит их отсутствие после операции. Скорее всего, он догадается, в чем дело... Дать универсальный рецепт разговора невозможно. Точно так же, как невозможно однозначно посоветовать скрывать правду. Вопрос очень сложный и индивидуальный. Степень доверия и откровенности у всех пар разная. У многих это повод для серьезной тревоги, депрессии.

Но есть и хорошие новости.

Во-первых, опытные гинекологи отмечают одну общую тенденцию. Как правило, мужчины не слишком хотят вдаваться в объемы выполненного хирургического вмешательства. Им достаточно знать, что в вашей анатомии, которая важна для секса, не изменится ничего. Главное для них то, что причина вашего недомогания, плохого самочувствия, кровотечений ˗ устранена. Вторая хорошая новость: с маткой или без – но вы остаетесь очаровательной, женственной и привлекательной. Вы не перестаете быть женщиной. Если у вас есть сомнения по этому поводу, чувство ущербности или опасения, что ваше тело будет «неправильным, без жизни», то перед операцией об этом стоит поговорить с психологом, чтобы после операции у вас не возникали те состояния, которые описаны в соцсетях. Кроме того, после операции вы получаете некоторый бонус – возможность заниматься сексом, не предохраняясь))).

Этап 4. Операция

Что делать и как быть?
В общем-то, ничего. Наслаждайтесь достижениями современной анестезии и плывите по волнам.

Этап 5. «Ой, что будет после операции?!»

«Ну, вот, наконец-то, настало самое страшное – тот самый день, когда я проснулась после наркоза. И... ничего. Ничего не происходит, просто очень хочется быстрее домой».
В целом, гистерэктомия, которая выполняется по показаниям, не связанным со злокачественным новобразованиями, считается достаточно безопасной хирургической операцией. При том, что ежегодно во всем мире оперируется сотни тысяч пациенток, серьезные осложнения не превышают 3%. (McPherson K, Metcalfe MA, Herbert A et al. Severe complications of hysterectomy: the VALUE study. BJOG 111, 688–694 (2004).
Наиболее частые осложнения непосредственно после операции связаны с раневой инфекцией, инфекцией мочеполового тракта, повреждением мочевого пузыря или мочеточника и кровотечением. Но давайте скажем откровенно, послеоперационные осложнения – это как стихийное бедствие. От нас ничего не зависит. Могут случиться, а могут нет. И, если уже решаться на операцию, то настрой должен быть позитивным.

Не забудьте, что вам в этот период нужно быть очень внимательной к себе.

Это тот самый случай, когда лучше перестраховаться. Мучать докторов вопросами, если что-то не так, обязательно надо. Они вам будут благодарны за содействие и раннее предупреждение, если вдруг «чего». К чему надо быть очень внимательным? Ко всему! Температура, болевые ощущения, дыхание, мочеиспускание и стул – что еще придумать? А хотеть домой быстрее можно, но только острожно.

 Этап 6. «Все прошло»

Вы будете удивлены, но именно это самый важный этап.
«Наконец-то, кончился этот кошмар: кровотечение, постоянная тяжесть внизу живота. Я просто постепенно возвращаюсь к жизни.  Я давно так не радовалась сексу и свободе! И даже ради шутки подсчитала, сколько денег я сэкономлю теперь на прокладках.
Но моя мама, которая перенесла много лет назад удаление матки, сказала мне через год после того, как я сама была прооперирована: «У тебя убрали только мишень, а снаряды, которые в нее стреляют, еще летают по организму и бьют другие мишени». Я почувствовала полную безысходность. Неужели это не конец?»
Безысходности точно нет. Но очень большой ошибкой многих женщин становится поведение, когда они, спустя некоторое время после операции, перестают ходить к гинекологу, да и вообще к врачам.

Итак, что же может приготовить судьба в дальнейшем?

Критически важным для вашего поведения в течение последующих лет после операции является, сохранены ли яичники или нет.
Вариант 1. Удаление яичников избавляет женщину от развития одного из самых опасных и частых онкологических заболеваний – рака яичника. Особенно, если вы понимали, что на операцию вас привели не самые простые нарушения, и яичники тоже не были в полном порядке, то в этом смысле можно вздохнуть спокойно. Но исследования показывают, что удаление яичников вызывает весьма неприятные и очень быстро наступающие проявления климакса. Эти проявления с успехом могут быть приостановлены на долгие годы под воздействием менопаузальной гормональной терапии. Тем более, что в случаях, когда матка отсутсвует, арсенал такой терапии  расширяется и можно выбрать средство с подходящим для вас профилем переносимости и безопасности. Но эту терапию надо принимать под наблюдением врача. В общем, с гинекологом – навеки!
Вариант 2. Яичники сохранены. Совершенно очевидно, что контроль УЗИ их состояния – ваша головная боль на долгие годы. Одна мишень удалена, но две другие остались. Точнее, четыре – два яичника плюс две молочные железы. Ряд исследователей придерживается мнения, что гистерэктомия даже при сохраненных яичниках влияет на более раннее наступление климакса. Но пока нет единого мнения и подтверждений патогенеза «омоложения» климакса у таких женщин.

Итак, в последующие годы после операции вы продолжаете контролировать состояние яичников, если они сохранены. Если они не сохранены, то вы посещаете гинеколога с целью контроля менопаузальной терапии и вашей хирургической менопаузы в целом. Это очень важно помнить и соблюдать.

 Под контролем надо находитсья еще и потому, что есть ряд состояний, которые могут быть ассоциированы с операцией и возникают далеко не сразу – это слабость мышц тазового дна, недержание мочи. Так, например, проблема слабости мышц тазового дна встречается, по данным разных авторов, у 1 – 3 женщин на 1000 случаев гистерэктомии. Риск появления симптомов недержания мочи выше всего в первый год после операции, но сохраняется до 10 лет.
У кого чаще всего могут возникнуть эти состояния (в том числе, и без операции)? Считается, что факторами риска явлются многочисленные роды, избыточный вес и ожирение. Таким образом, если вы относитесь к перечисленным категориям пациентов, то вам следует особенно внимательно следить за собой. И не стесняться говорить со своим врачом. Врачи отмечают, что самое сложное для пациенток – признаться на ранних стадиях. И спохватиться. Женщине порою просто невозможно выдавить из себя хоть словечко о том, что у нее выливается пара капель мочи во время чихания. Исследования показали, что женщины крайне неохотно раскрывают эти симптомы, и только в тех случаях, когда это становится значительной гигиенической проблемой.
Гистерэктомия: этапы большого пути
 Поэтому и статистические данные отличаются: у разных авторов приводятся цифры, что 17-46% женщин после 60 лет страдают тем или иным видом недержания мочи.
 Это звучит крайне неприятно. И опять накатывает безнадежность. Но на самом деле не все так плохо. Во-первых, эти состояния можно профилактировать – комплекс физических упражнений и тренировок, как это ни банально звучит, дает эффект. Только надо понимать, что упражнения, связанные с подъемом штанги, например, ˗ не лучший вариант физической активности в данном случае.
Во-вторых, описанные выше состояния не так уж плохо поддаются лечению.  Есть и медикаментозные методы, и малотравматичные современные хирургические приемы.
Отдельно необходимо обратить внимание на запоры или другие проявления дисфункции толстого кишечника. Ряд исследователей отмечают, что связь здесь имеется, и у этой группы пациенток патология толстого кишечника встречается чаще. В любом случае, пока ученые собирают статистические данные и проводят разные исследования, женщина должна очень внимательно относиться к питанию и всему тому, что обеспечивает нормализацию функции кишечника.
И, наконец, вопрос, который интересует всех.

Гистерэктомия и секс

В последнее время стали публиковаться наблюдения, которые свидетельсвуют, что сексуальная жизнь после операции не только не ухудшается, а даже и улучшается. В принципе, это понятно, так как устраняется причина, которая вызывала дискомфорт, боль, кровотечения. Однако, существовала и концепция, что сохранение сексуальных ощущений у многих женщин зависит от сохранности шейки матки, но со временем это мнение не подтвердилось. Наконец, еще более 30 лет назад были проведены исследования, в которых говорилось, что при этом виде операции имеет важное значение психологическая составляющая.  Справедливости ради надо сказать, что в литературе почти нет данных об отдаленных последствиях, но, по-видимому, не объем операции имеет решающее значение для сохранения и реализации сексуальной жизни женщины.
Кардиоваскулярный риск
Опубликованные в последние годы исследования показывают, что есть зависимость между операцией и более частыми осложнениями со стороны сосудов сердца и инсультами у женщин, которые подверглись гистерэктомии до 50 лет. Но надо помнить, что это всегда было связано с нарушением функции яичников или их удалением. Наверное, это самый важный момент, на который женщинам следует обращать внимание и вовремя принимать меры по коррекции своего состояния.
 
Итак, не самый приятный лотерейный билет – удаление матки. Но если вам пришлось его вытащить, то не отчаивайтесь. В медицине уже много сделано, чтобы и улучшить саму операцию, и значительно смягчить ее возможные последствия. Очень многое зависит от самой женщины и от ее внимания к своему организму.
Если у вас есть вопросы, вы можете обратиться к нашим экспертам.



 

  1. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health 2007. Heavy menstrual bleeding Clinical Guideline . National Institute for Health and Clinical Excellence. London: RCOG Press.
    http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG44FullGuideline.pdf accessed May 5, 2010

  2. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States 1990–1997. Obstet. Gynecol. 99, 229–234 (2002).

  3. Carlson KJ, Nichols DH, Schiff I. Indications for hysterectomy. N. Engl. J. Med. 328, 856–860 (1993).

  4. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst. Rev. 3,CD003677 (2009).

  5. ** Review concerning hysterectomy on benign indication.

  6. Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C. Hysterectomy and risk for stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Lancet 370, 1494–1499 (2007).

  7. * Prospective cohort study concerning stress urinary incontinence subsequent to hysterectomy.

  8. Coulter A, McPherson K, Vessey M. Do British women undergo too many or too few hysterectomies? Soc. Sci. Med. 27, 987–994 (1988).

  9. Merrill RM. Hysterectomy surveillance in the United States, 1997 through 2005. Med. Sci. Monit. 14, 24–31 (2008).

  10. Lundholm C, Forsgren C, Johansson AL, Cnattingius S, Altman D. Hysterectomy on benign indications in Sweden 1987–2003: a nationwide trend analysis. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 88, 52–58 (2009).

  11. Parker WH. Uterine myomas: management. Fertil. Steril. 88, 255–271 (2007).

  12. Erekson EA, Weitzen S, Sung VW, Raker CA, Myers DL. Socioeconomic indicators and hysterectomy status in the United States, 2004. J. Reprod. Med. 54, 553–558 (2009).

  13. Luoto R, Keskimaki I, Reunanen A. Socioeconomic variations in hysterectomy: evidence from a linkage study of the Finnish hospital discharge register and population census. J. Epidemiol. Community Health 51, 67–73 (1997).

  14. Garry R, Fountain J, Brown J et al. EVALUATE hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy. Health Technol. Assess. 8, 1–154 (2004).

  15. Kilkku P, Grönroos M, Hirvonen T, Rauramo L. Supravaginal uterine amputation vs. hysterectomy. Effects on libido and orgasm. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 62, 147–152 (1983).

  16. Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, Thom DH, Vittinghoff E, Brown JS. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet. Gynecol. 98, 646–651 (2001).

  17. DeLancey JO. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1488–1495 (2005).

  18. Subak LL, Brubaker L, Chai TC et al. High costs of urinary incontinence among women electing surgery to treat stress incontinence. Obstet. Gynecol. 111, 899–907 (2008).

  19. Weber AM, Richter HE. Pelvic organ prolapse. Obstet. Gynecol. 106, 615–634 (2005).

  20. Milsom I. Lower urinary tract symptoms in women. Curr. Opin. Urol. 19, 337–341 (2009).